Menguras Darah Pasien: Dua Ribu Tahun Bloodletting dan Empat Cairan Tubuh

Pada malam 14 Desember 1799, George Washington terbaring di ranjangnya di Mount Vernon dengan tenggorokan bengkak dan demam yang muncul tiba-tiba sehari sebelumnya. Selama kira-kira sepuluh jam, darahnya dikuras sebanyak empat kali terpisah, pertama oleh seorang pekerja perkebunan lalu oleh tiga dokter yang datang sepanjang hari itu. Perkiraan totalnya bervariasi, tetapi beberapa catatan menyebutkan sekitar lima pint, lebih dari sepertiga total pasokan darah orang dewasa rata-rata, ditambah lagi dengan zat pelepuh yang dioleskan ke tenggorokannya, sebuah obat muntah, dan pencahar yang keras. Washington meninggal malam itu juga. Para dokternya telah melakukan persis apa yang diperintahkan ilmu kedokteran terbaik tahun 1799.

Ini bukan pengobatan asal-asalan dalam arti yang biasa kita maksudkan. Ini adalah penerapan yang disiplin dan berusia berabad-abad dari sebuah teori koheren tentang cara kerja tubuh, satu yang telah memandu kedokteran Barat sejak sebelum Kekaisaran Romawi dan baru benar-benar dibongkar seabad setelah kematian Washington. Untuk memahami mengapa dokter-dokter cerdas dan terlatih baik terus membuka pembuluh vena selama dua ribu tahun, kita harus mulai dari apa yang mereka yakini sesungguhnya terjadi di dalam tubuh.

Kedatangannya

Bloodletting mendahului kedokteran tertulis. Para tabib Mesir Kuno dan Mesopotamia mempraktikkan berbagai bentuknya, dan tradisi kedokteran Yunani Kuno serta India mengembangkan alasan mereka sendiri secara terpisah. Namun versi yang kelak mendominasi kedokteran Barat berasal dari mazhab Hipokrates pada abad ke-5 dan ke-4 SM. Sebuah teks dari tradisi itu, biasanya ditanggali sekitar 400 SM dan secara tradisional dikaitkan dengan menantu Hipokrates, Polybus, menjabarkan teori empat cairan tubuh: darah, dahak, empedu kuning, dan empedu hitam. Kesehatan adalah soal keempat cairan ini berada dalam proporsi yang tepat. Penyakit adalah ketidakseimbangannya.

Teori ini menemukan penata sistemnya yang paling berpengaruh dalam diri Galen dari Pergamon, seorang tabib Yunani yang mengobati kaisar-kaisar Romawi pada abad ke-2 M. Galen tidak sekadar menjelaskan cairan-cairan tubuh itu; ia membangun sebuah sistem klinis yang rumit untuk memperbaikinya, menyesuaikan jumlah darah yang dikeluarkan dengan usia pasien, musim, lokasi keluhan, serta warna dan tekstur darah itu sendiri. Otoritasnya begitu total sehingga tulisan-tulisannya, diterjemahkan ke bahasa Arab lalu kembali ke bahasa Latin, tetap menjadi tulang punggung pendidikan kedokteran di Eropa dan dunia Islam selama lebih dari seribu tahun. Seorang dokter yang berlatih di Paris atau Baghdad pada abad ke-12 dan seorang dokter yang berlatih di Philadelphia pada 1790-an, pada titik ini, bekerja dari buku pedoman yang pada dasarnya sama.

Apa yang Diyakini Orang

Keempat cairan tubuh ini bukanlah daftar yang sembarangan. Masing-masing terkait dengan sebuah unsur, sebuah musim, sepasang sifat, dan sebuah organ: darah dengan udara, musim semi, serta kehangatan dan kelembapan, berpusat di hati; dahak dengan air, musim dingin, serta dingin dan lembap, berpusat di otak dan paru-paru; empedu kuning dengan api, musim panas, serta panas dan kering, berpusat di kantung empedu; empedu hitam dengan tanah, musim gugur, serta dingin dan kering, berpusat di limpa. Watak seseorang, sanguinis, flegmatis, koleris, atau melankolis, mencerminkan cairan mana yang secara alami cenderung mendominasi dalam dirinya.

Penyakit, dalam kerangka ini, berarti salah satu cairan menjadi berlebihan atau tercemar, biasanya darah, karena itulah cairan yang paling terkait dengan kepenuhan dan pletora, sebuah keadaan kelebihan yang berbahaya. Demam, sakit kepala, persalinan yang sulit, bahkan kemurungan itu sendiri bisa masuk akal dijelaskan sebagai kelebihan yang perlu dikeluarkan. Mengeluarkan cairan yang bersalah itu, dengan membuka pembuluh vena, memasang bekam, menempelkan lintah, atau menginduksi muntah dan pemurgasian untuk ketiga cairan lainnya, bukanlah upaya putus asa terakhir. Itu adalah solusi yang logis dan mekanis untuk masalah yang didiagnosis secara logis, dan seringkali menghasilkan efek yang langsung terlihat: pasien menjadi lebih tenang, atau tertidur, yang tampak bagi semua orang di ruangan itu sebagai kelegaan.

Yang Dicoba Para Dokter

Dalam praktiknya, bloodletting mengambil beberapa bentuk. Venaseksi, membuka pembuluh vena secara langsung, biasanya di siku bagian dalam, dengan pisau kecil bernama lancet atau fleam berpegas, adalah metode paling umum untuk kelebihan darah secara umum. Bekam menggunakan wadah kaca yang dipanaskan untuk menarik darah ke permukaan kulit, kadang dipadukan dengan sayatan kecil untuk menariknya lebih jauh lagi, dikenal sebagai bekam basah. Lintah menawarkan alternatif yang lebih lembut dan lebih terarah, terutama berguna di dekat jaringan sensitif seperti gusi, pelipis, atau mata.

Selama berabad-abad, pekerjaan ini dilakukan sesering oleh tukang cukur maupun oleh dokter. Tukang cukur ahli bedah menangani bloodletting, pencabutan gigi, dan operasi kecil sebagai pekerjaan rutin sehari-hari selain memotong rambut dan mencukur, sebuah tradisi yang sering dianggap sebagai asal-usul garis merah dan putih pada tiang khas salon cukur. Para dokter mengawasi teorinya; tukang cukur seringkali menyediakan pisaunya.

Praktik ini mencapai sesuatu yang mendekati kegilaan di Prancis awal abad ke-19, di mana dokter Francois Broussais berargumen bahwa hampir semua penyakit berasal dari peradangan lokal yang bisa dikeluarkan langsung oleh lintah. Apotek dan rumah sakit Prancis dilaporkan mengimpor puluhan juta ekor lintah setiap tahun pada puncak pengaruh Broussais, dan lintah medis diburu begitu gencar di lahan-lahan basah Eropa sehingga populasi liarnya runtuh di sejumlah wilayah.

Kedokteran Amerika menganut versi teori ini yang sangat agresif. Selama epidemi demam kuning yang dahsyat yang melanda Philadelphia pada 1793, dokter Benjamin Rush, seorang penandatangan Deklarasi Kemerdekaan dan salah satu dokter paling dihormati di negara baru itu, mengobati pasien dengan pengurasan darah yang berat dan berulang kali, disertai pencahar yang ia sebut "sepuluh dan sepuluh," sepuluh grain kalomel dan sepuluh grain jalap. Rush berargumen bahwa seorang pasien bisa dengan aman kehilangan hingga empat perlima darahnya, sebuah klaim yang mengkhawatirkan bahkan sejumlah koleganya sendiri. Ia percaya, dengan sungguh-sungguh, bahwa ia sedang menyelamatkan Philadelphia.

Kasus Washington mengikuti skenario yang sama enam tahun kemudian. Seorang pekerja perkebunan yang terlatih dalam venaseksi melakukan pengurasan darah pertama sebelum dokter mana pun tiba, atas permintaan Washington sendiri. Ketika Dr. James Craik, sahabat lama dan dokter pribadinya, tiba bersama dua koleganya, mereka melanjutkan perawatan itu sepanjang hari. Yang termuda dari tiga dokter yang hadir, Elisha Cullen Dick, dilaporkan mengusulkan sebuah alternatif yang saat itu tergolong radikal: membuat sayatan langsung ke tenggorokan untuk meringankan pernapasan Washington. Kedua koleganya yang lebih senior menolaknya karena dianggap terlalu eksperimental. Mereka melanjutkan pengurasan darah dan pelepuhan sebagai gantinya.

Siapa yang Disalahkan

Ketika seorang pasien yang dikuras darahnya sembuh, perawatan itu mendapat pujian. Ketika seorang pasien yang dikuras darahnya meninggal, seperti Washington, perawatan itu sendiri jarang disalahkan. Orang-orang sezamannya jauh lebih sering menunjuk pada keparahan demam "busuk" yang mendasarinya, konstitusi tubuh pasien yang lemah, atau tragedi obat yang diterapkan terlalu terlambat ketimbang terlalu agresif. Teorinya sendiri diperlakukan sebagai sesuatu yang sahih; hanya pelaksanaannya yang pernah dipertanyakan.

Kelonggaran semacam itu tidak berlaku merata. Ketika hasilnya buruk, tukang cukur ahli bedah dan praktisi berstatus lebih rendah, mereka yang benar-benar memegang lancet, menanggung lebih banyak kesalahan praktis, kadang kehilangan pelanggan atau dituduh melakukan sayatan yang keliru ke saraf atau arteri, sementara para dokter yang telah memerintahkan pengurasan darah itu tetap mempertahankan sebagian besar wibawa mereka.

Kritik terhadap bloodletting itu sendiri, ketika muncul, bisa berbahaya untuk disuarakan. Pamflet Inggris kelahiran William Cobbett, yang menulis di Philadelphia dengan nama pena Peter Porcupine, mengejek regimen kuras-dan-cahar milik Rush secara terbuka selama 1790-an, berargumen bahwa itu justru telah membunuh pasien alih-alih menyelamatkan mereka. Rush menuntutnya atas pencemaran nama baik. Sebuah pengadilan Pennsylvania memenangkan Rush dan memberinya ganti rugi yang dilaporkan sekitar lima ribu dolar, sebuah kekayaan besar pada masa itu. Cobbett pergi ke Inggris tak lama kemudian. Dokter yang telah menguras darah ratusan warga Philadelphia hingga hampir mati menang; orang yang mengatakannya secara terbuka kehilangan segalanya yang ia miliki di Amerika.

Apa yang Akhirnya Berhasil

Teori itu tidak runtuh karena satu penemuan tunggal, melainkan perlahan-lahan dikalahkan oleh bukti. Pukulan yang menentukan datang dari dokter Prancis Pierre Charles Alexandre Louis, yang pada 1820-an menerapkan apa yang ia sebut "metode numerik" pada pertanyaan ini: ia melacak hasil pasien pneumonia yang dikuras darahnya sejak dini dan agresif dibandingkan dengan mereka yang dikuras belakangan atau lebih sedikit, dan menghitung hasilnya alih-alih mempercayai kesan semata. Ia tidak menemukan manfaat apa pun dari pengurasan darah yang lebih awal atau lebih berat, dan beberapa bukti bahwa itu justru memperburuk keadaan. Dipublikasikan pada 1830-an, karyanya kini dianggap sebagai teks perintis statistik medis dan dari apa yang kelak disebut kedokteran berbasis bukti.

Penerimaan datang perlahan bahkan setelah itu. Bloodletting bertahan dalam bentuk yang berkurang selama sebagian besar abad ke-19, dipertahankan oleh para dokter yang telah membangun seluruh karier mereka di atasnya, dan tidak lenyap dari praktik kedokteran Barat biasa hingga teori kuman dan bukti klinis komparatif yang terus bertambah memberi dokter penjelasan yang lebih baik tentang apa yang sesungguhnya menyebabkan penyakit. Kebiasaan ini bertahan hidup sekitar tujuh belas abad lebih lama daripada Galen sendiri.

Bloodletting juga tidak pernah sepenuhnya lenyap dari kedokteran. Flebotomi terapeutik, mengambil darah dengan sengaja, tetap menjadi perawatan sungguhan hari ini untuk sejumlah kecil kondisi di mana tubuh memang benar-benar menyimpan terlalu banyak sesuatu dalam darah: hemokromatosis herediter, di mana tubuh menyerap terlalu banyak zat besi, dan polisitemia vera, di mana sumsum tulang memproduksi sel darah merah secara berlebihan. Dalam kedua kasus itu, mengeluarkan darah bukan lagi sebuah teori. Itu terukur, terpantau, dan berhasil. Galen akan mengenali gestur itu, meski bukan alasan di baliknya, dan ia hampir pasti akan bersikeras melakukannya juga pada salah satu Bapak Pendiri Bangsa Amerika Serikat yang mengeluh sakit tenggorokan.