Sangrando o Paciente: Dois Mil Anos de Sangrias e os Quatro Humores

Na noite de 14 de dezembro de 1799, George Washington estava deitado em sua cama em Mount Vernon, com a garganta inchada e uma febre que havia surgido subitamente no dia anterior. Ao longo de cerca de dez horas, ele foi sangrado quatro vezes, primeiro por um funcionário da propriedade e depois por três médicos que chegaram ao longo do dia. As estimativas do total variam, mas vários relatos apontam cerca de 2,4 litros, mais de um terço do volume sanguíneo total de um adulto médio, além de agentes vesicantes aplicados à garganta, um emético e um purgante forte. Washington morreu naquela noite. Seus médicos haviam feito exatamente o que a melhor medicina de 1799 mandava fazer.

Isso não era charlatanice no sentido que costumamos dar à palavra. Era a aplicação disciplinada e centenária de uma teoria coerente sobre o funcionamento do corpo, uma teoria que havia guiado a medicina ocidental desde antes do Império Romano e só seria seriamente desmontada no século seguinte à morte de Washington. Para entender por que médicos inteligentes e bem treinados continuaram abrindo veias por dois mil anos, é preciso começar pelo que eles acreditavam estar realmente acontecendo dentro do corpo.

A Chegada

A sangria é anterior à medicina escrita. Curandeiros do antigo Egito e da Mesopotâmia praticavam formas dela, e as tradições médicas da Grécia antiga e da Índia desenvolveram suas próprias justificativas de forma independente. Mas a versão que dominaria a medicina ocidental veio da escola hipocrática dos séculos V e IV a.C. Um texto dessa tradição, geralmente datado por volta de 400 a.C. e tradicionalmente atribuído a Políbio, genro de Hipócrates, estabeleceu a teoria dos quatro humores: sangue, fleuma, bile amarela e bile negra. A saúde era uma questão desses quatro fluidos estarem na proporção correta. A doença era um desequilíbrio.

A teoria encontrou seu sistematizador mais influente em Galeno de Pérgamo, médico grego que tratava imperadores romanos no século II d.C. Galeno não apenas descreveu os humores; construiu um sistema clínico elaborado em torno de corrigi-los, ajustando a quantidade de sangue removida à idade do paciente, à estação do ano, ao local da queixa e à cor e textura do próprio sangue. Sua autoridade era tão absoluta que seus escritos, traduzidos para o árabe e depois de volta para o latim, permaneceram como espinha dorsal da formação médica na Europa e no mundo islâmico por mais de mil anos. Um médico se formando em Paris ou Bagdá no século XII e um médico se formando na Filadélfia na década de 1790 estavam, nesse aspecto, trabalhando essencialmente com o mesmo manual.

No Que as Pessoas Acreditavam

Os quatro humores não eram uma lista arbitrária. Cada um estava ligado a um elemento, uma estação, um par de qualidades e um órgão: o sangue ao ar, à primavera e ao calor e umidade, sediado no fígado; a fleuma à água, ao inverno e ao frio e umidade, sediada no cérebro e nos pulmões; a bile amarela ao fogo, ao verão e ao calor e secura, sediada na vesícula biliar; a bile negra à terra, ao outono e ao frio e secura, sediada no baço. O temperamento de uma pessoa, sanguíneo, fleumático, colérico ou melancólico, refletia qual humor tendia a predominar nela naturalmente.

A doença, nesse esquema, significava que um humor havia se tornado excessivo ou corrompido, tipicamente o sangue, já que era o humor mais associado à plenitude e à pletora, um estado de estar perigosamente cheio demais. Uma febre, uma dor de cabeça, um parto difícil, até mesmo a melancolia em si podiam ser plausivelmente explicados como um excesso que precisava ser drenado. Remover o humor culpado, abrindo uma veia, aplicando ventosas, colocando sanguessugas ou induzindo vômito e purgação para os outros três humores, não era um último recurso desesperado. Era o ajuste lógico e mecânico para um problema logicamente diagnosticado, e muitas vezes produzia um efeito imediato e visível: o paciente ficava mais calmo, ou adormecia, o que parecia alívio a todos na sala.

O Que os Médicos Tentavam

Na prática, a sangria assumia várias formas. A venissecção, abrir uma veia diretamente, geralmente na dobra interna do cotovelo, com uma pequena lâmina chamada lanceta ou um instrumento de mola chamado flêmulo, era o método mais comum para um excesso geral de sangue. A ventosaterapia usava vasilhas de vidro aquecidas para atrair sangue à superfície da pele, às vezes combinada com pequenos cortes para extraí-lo ainda mais, conhecida como ventosaterapia úmida. As sanguessugas ofereciam uma alternativa mais suave e localizada, especialmente útil perto de tecidos sensíveis como gengivas, têmporas ou olhos.

Por séculos, esse trabalho foi feito tanto por barbeiros quanto por médicos. Os barbeiros-cirurgiões cuidavam de sangrias, extrações de dentes e pequenas cirurgias como parte rotineira do ofício, ao lado de cortes de cabelo e barbas, tradição à qual muitas vezes se credita a origem das listras vermelhas e brancas do poste de barbeiro. Os médicos supervisionavam a teoria; os barbeiros, com frequência, forneciam a lâmina.

A prática atingiu algo próximo de uma mania na França do início do século XIX, onde o médico François Broussais argumentava que quase toda doença se originava de inflamação localizada que as sanguessugas podiam extrair diretamente. Farmácias e hospitais franceses teriam importado dezenas de milhões de sanguessugas por ano no auge da influência de Broussais, e a sanguessuga medicinal foi caçada tão intensamente em pântanos europeus que populações selvagens entraram em colapso em algumas regiões.

A medicina americana abraçou uma versão especialmente agressiva da teoria. Durante a catastrófica epidemia de febre amarela que atingiu a Filadélfia em 1793, o médico Benjamin Rush, signatário da Declaração de Independência e um dos médicos mais respeitados da nova nação, tratava pacientes com sangrias pesadas e repetidas, junto com um purgante que ele chamava de seu "dez e dez": dez grãos de calomelano e dez grãos de jalapa. Rush argumentava que um paciente podia perder com segurança até quatro quintos de seu sangue, uma afirmação que alarmava até mesmo alguns de seus próprios colegas. Ele acreditava, sinceramente, que estava salvando a Filadélfia.

O caso de Washington seguiu o mesmo roteiro seis anos depois. Um funcionário da propriedade treinado em venissecção realizou a primeira sangria antes mesmo de qualquer médico chegar, a pedido do próprio Washington. Quando o Dr. James Craik, seu velho amigo e médico, chegou com dois colegas, eles continuaram o tratamento ao longo do dia. O mais jovem dos três médicos presentes, Elisha Cullen Dick, teria proposto uma alternativa então radical: fazer uma abertura diretamente na traqueia para facilitar a respiração de Washington. Seus dois colegas mais experientes o vetaram por considerar a ideia experimental demais. Continuaram, em vez disso, com sangrias e bolhas.

Quem Foi Culpado

Quando um paciente sangrado se recuperava, o tratamento levava o crédito. Quando um paciente sangrado morria, como Washington morreu, o tratamento em si raramente era culpado. Os contemporâneos apontavam, com muito mais frequência, para a gravidade da febre "pútrida" subjacente, a própria constituição fraca do paciente, ou a tragédia de um remédio aplicado tarde demais em vez de aplicado de forma agressiva demais. A teoria em si era tratada como sólida; apenas a execução era colocada em dúvida.

Essa deferência não era distribuída igualmente. Quando os resultados eram ruins, barbeiros-cirurgiões e praticantes de status mais baixo, os que de fato seguravam a lanceta, arcavam com mais da culpa prática, às vezes perdendo clientes ou sendo acusados de um corte malfeito num nervo ou artéria, enquanto os médicos que haviam ordenado a sangria mantinham sua autoridade praticamente intacta.

A crítica à sangria em si, quando surgia, podia ser perigosa de se expressar. O panfletário nascido na Inglaterra William Cobbett, escrevendo na Filadélfia sob o pseudônimo Peter Porcupine, zombou por escrito do regime de sangria e purgação de Rush durante a década de 1790, argumentando que ele havia ajudado a matar pacientes em vez de salvá-los. Rush o processou por difamação. Um tribunal da Pensilvânia decidiu a favor de Rush e concedeu a ele uma indenização de cerca de cinco mil dólares, uma fortuna na época. Cobbett partiu para a Inglaterra pouco depois. O médico que quase matara centenas de habitantes da Filadélfia à força de sangrias venceu; o homem que denunciou isso publicamente perdeu tudo o que tinha na América.

O Que Finalmente Funcionou

A teoria não desmoronou com uma única descoberta, mas foi lentamente derrotada pelas evidências. O golpe decisivo veio do médico francês Pierre Charles Alexandre Louis, que na década de 1820 aplicou o que chamava de "método numérico" à questão: acompanhou os desfechos de pacientes com pneumonia sangrados cedo e de forma agressiva em comparação com os sangrados mais tarde ou menos intensamente, e contou os resultados em vez de confiar em impressões. Ele não encontrou benefício em sangrias mais cedo ou mais pesadas, e alguma evidência de que elas pioravam a situação. Publicado na década de 1830, seu trabalho é hoje considerado um texto fundador da estatística médica e do que mais tarde seria chamado de medicina baseada em evidências.

A aceitação veio devagar, mesmo depois disso. A sangria persistiu de forma reduzida durante boa parte do século XIX, defendida por médicos que haviam construído carreiras inteiras em torno dela, e só desapareceu da prática médica ocidental comum quando a teoria dos germes e um corpo crescente de evidências clínicas comparativas deram aos médicos uma explicação melhor do que realmente causava as doenças. O hábito sobreviveu a Galeno por cerca de dezessete séculos.

A sangria tampouco desapareceu por completo da medicina. A flebotomia terapêutica, extrair sangue de propósito, continua sendo hoje um tratamento genuíno para um pequeno número de condições nas quais o corpo realmente retém quantidade excessiva de algo no sangue: a hemocromatose hereditária, na qual o corpo absorve ferro em excesso, e a policitemia vera, na qual a medula óssea produz glóbulos vermelhos em excesso. Em ambos os casos, remover sangue não é uma teoria. É medido, monitorado, e funciona. Galeno reconheceria o gesto, ainda que não o raciocínio por trás dele, e quase certamente insistiria em aplicá-lo também a um Pai Fundador com dor de garganta.