为病人放血：两千年的放血疗法与四体液学说

1799年12月14日夜里，乔治·华盛顿躺在弗农山庄的床上，喉咙肿胀，前一天突然发起了高烧。在大约十个小时里，他被放血四次，第一次由庄园里的一名工人操作，随后当天陆续赶到的三位医生又对他实施了几次放血。各种记述对总放血量的估计不尽相同，但有好几份记载都认为大约是五品脱，超过一个成年人正常血量的三分之一，除此之外，他还接受了敷在喉咙上的发泡剂、一剂催吐药和一剂强力泻药的治疗。当晚，华盛顿去世了。他的医生们所做的，恰恰是1799年最顶尖的医学告诉他们应该做的事。

这并不是我们通常意义上所说的江湖骗术。这是对一套连贯的人体运作理论，严谨而又历经数百年沿用的实践应用，这套理论早在罗马帝国之前就已经在指导西方医学，直到华盛顿去世后的那个世纪才真正被彻底推翻。要理解为什么聪明、训练有素的医生们两千年来一直坚持切开静脉放血，就必须先弄清楚他们究竟相信人体内部正在发生什么。

起源

放血疗法的历史比有文字记载的医学还要久远。古埃及和美索不达米亚的医者都实践过某种形式的放血，古希腊和古印度的医学传统也各自独立地发展出了自己的理论依据。但真正主导西方医学的那个版本，来自公元前五世纪至四世纪的希波克拉底学派。该学派的一份文献，通常断代为公元前400年左右，传统上被认为出自希波克拉底女婿波吕波斯之手，其中阐述了四体液学说：血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁。健康就是这四种体液维持在正确的比例之中，而疾病则是这种平衡被打破。

这套理论最具影响力的系统化者，是公元2世纪为罗马皇帝治病的希腊医生佩加蒙的盖伦。盖伦不仅描述了体液学说，还围绕纠正体液失衡建立起了一整套精密的临床体系，根据病人的年龄、季节、病痛的部位，以及血液本身的颜色和质地，来确定放血量。他的权威地位之高，以至于他的著作被译成阿拉伯文，再译回拉丁文之后，在长达一千多年的时间里，一直是欧洲和伊斯兰世界医学教育的支柱。12世纪在巴黎或巴格达受训的医生，和18世纪90年代在费城受训的医生，在这一点上遵循的几乎是同一套准则。

人们相信什么

四体液学说并非随意罗列的清单。每一种体液都对应着一种元素、一个季节、一对性质和一个器官：血液对应空气、春季，性质温暖而湿润，位于肝脏；黏液对应水、冬季，性质寒冷而湿润，位于脑部和肺部；黄胆汁对应火、夏季，性质炎热而干燥，位于胆囊；黑胆汁对应土、秋季，性质寒冷而干燥，位于脾脏。一个人的气质，无论是多血质、黏液质、胆汁质还是忧郁质，反映的正是这几种体液中哪一种在他体内天生占据主导。

在这套框架下，疾病意味着某一种体液变得过多或发生了败坏，通常是血液，因为血液最容易与"充盈过度"这种危险的过量状态联系在一起。发烧、头痛、难产，甚至忧郁本身，都可以被合理地解释为需要排出的过量体液所致。通过切开静脉、拔罐、放置水蛭，或针对另外三种体液采用催吐和导泻的方式来去除有害的体液，并不是一种走投无路的孤注一掷，而是针对一个逻辑上已被诊断清楚的问题所采取的合乎逻辑、机械式的对策，而且它往往能产生立竿见影、看得见的效果：病人变得平静下来，或是睡着了，在场的每个人看来，这就是病情缓解的样子。

医生们尝试过什么方法

实际操作中，放血有几种不同的形式。静脉切开术，即直接切开静脉，通常选在肘部内侧，使用一种叫做柳叶刀的小刀片或弹簧驱动的放血刀，是治疗血液普遍过多最常见的方法。拔罐则使用加热过的玻璃罐把血液引到皮肤表面，有时还会配合小切口进一步引血，这被称为"湿拔罐"。水蛭提供了一种更温和、更有针对性的替代方案，尤其适用于牙龈、太阳穴或眼睛周围这类敏感组织附近。

在长达数百年的时间里，这项工作往往是由理发师而非医生来完成的。理发师兼外科医生把放血、拔牙和小型手术，与理发、刮脸一样，都当作日常营生的一部分，人们普遍认为，理发店招牌上的红白条纹正是由此而来。医生负责掌管理论，理发师则常常操刀执行。

这种做法在19世纪初的法国达到了近乎狂热的程度，当时医生弗朗索瓦·布鲁塞主张，几乎所有疾病都源于局部炎症，而水蛭可以直接把炎症吸出体外。据称，在布鲁塞影响力最盛的时期，法国的药房和医院每年进口的水蛭多达数千万条，欧洲各地湿地中的药用水蛭遭到了极为猛烈的捕捞，导致一些地区的野生种群彻底崩溃。

美国医学界对这套理论的接受，则表现得格外激进。1793年费城暴发灾难性的黄热病疫情期间，医生本杰明·拉什，《独立宣言》签署人之一，也是这个新生国家最受尊敬的医生之一，用反复的大剂量放血，配合他称之为"十加十"的泻药（十格令甘汞加十格令药喇叭根）来治疗病人。拉什主张，病人最多可以安全失去五分之四的血液，这一说法甚至让他的一些同行都感到震惊。他是真心相信，自己正在拯救费城。

六年后，华盛顿的病例遵循的是同一套剧本。一名受过静脉切开术训练的庄园工人，在任何医生赶到之前，应华盛顿本人的要求，为他实施了第一次放血。当他的老友兼私人医生詹姆斯·克雷克医生带着两位同僚赶到时，他们当天继续对他实施了治疗。在场三位医生中最年轻的伊莱沙·卡伦·迪克，据说曾提议采用一种在当时堪称激进的替代方案：直接在气管上切开一个口子，以缓解华盛顿的呼吸困难。他的两位资深同僚以过于冒险为由否决了这个提议，转而继续采用放血和发泡疗法。

责难落在了谁的头上

当一名接受放血的病人康复时，功劳会记在这种疗法头上。而当一名接受放血的病人死去，就像华盛顿那样，这种疗法本身却很少受到责难。同时代的人更常把矛头指向潜在的"腐败性"高烧的严重程度、病人本身孱弱的体质，或者归咎于疗法用得太迟而非用得太猛。理论本身被视为可靠无误，唯有执行环节才会遭到质疑。

但这种宽容并非人人平等享有。一旦结果不妙，理发师兼外科医生和地位较低的从业者，也就是真正握着柳叶刀的那些人，往往要承担更多实际的责难，有时会因此失去顾客，或被指控切坏了神经或动脉，而下令放血的医生们，权威地位大体上却安然无恙。

对放血疗法本身的批评，一旦出现，说出口本身就可能带来危险。英国出生的小册子作者威廉·科贝特，在费城以"豪猪彼得"为笔名撰文，在18世纪90年代嘲讽拉什那套放血加导泻的疗法，认为它害死病人的可能性大过救人。拉什以诽谤罪起诉了他。宾夕法尼亚州一家法院判拉什胜诉，据说赔偿金约为五千美元，在当时是一笔巨款。科贝特不久后便离开美国返回英国。这位曾把数百名费城人放血放到近乎丧命的医生赢了官司，而那个公开说出真相的人，则失去了他在美国的一切。

究竟是什么最终起了作用

这套理论并非因为某一次决定性的发现而崩塌，而是被证据一点一点地投票否决的。真正的致命一击来自法国医生皮埃尔·夏尔·亚历山大·路易，他在19世纪20年代运用他所谓的"数值方法"来研究这个问题：他追踪记录了肺炎病人在早期接受大量放血与晚期或少量放血这两种情况下的结果，并逐一统计数据，而不是仅凭印象下判断。他发现，更早或更大量的放血并没有带来任何益处，反而有证据显示情况会因此恶化。他的研究成果发表于19世纪30年代，如今被视为医学统计学乃至后来被称为"循证医学"的奠基性文献。

即便如此，人们接受这一发现的过程依然缓慢。在整个19世纪的大部分时间里，放血疗法仍以缩减的形式延续，由那些整个职业生涯都建立在这一疗法之上的医生们捍卫着，直到细菌学说和越来越多的对照临床证据，为医生们提供了关于疾病真正成因的更好解释，放血疗法才最终从西方常规医疗实践中彻底消失。这一习惯比盖伦本人多延续了大约十七个世纪。

放血疗法也从未从医学中完全消失。治疗性静脉放血，即有意抽取血液，如今仍是极少数病症的真正治疗手段，这些病症下，人体确实会在血液中积存过多的某种物质：遗传性血色素沉着症（体内吸收铁过多）和真性红细胞增多症（骨髓过度生成红细胞）。在这两种情况下，抽血都不再是一种理论，而是经过精确测量和监控的手段，并且确实有效。盖伦或许认不出其中的道理，但一定认得出这个动作本身，而且他几乎肯定也会坚持要给一位喉咙痛的开国元勋放血。