Saigner le patient : deux mille ans de saignées et la théorie des quatre humeurs

Dans la nuit du 14 décembre 1799, George Washington était alité à Mount Vernon avec la gorge enflée et une fièvre survenue brutalement la veille. En l'espace d'environ dix heures, il fut saigné quatre fois séparément, d'abord par un employé de son domaine puis par trois médecins arrivés au fil de la journée. Les estimations du total varient, mais plusieurs récits avancent environ deux litres et demi, soit plus d'un tiers du volume sanguin total d'un adulte moyen, en plus de vésicatoires appliqués sur sa gorge, d'un émétique et d'un puissant purgatif. Washington mourut ce soir-là. Ses médecins avaient fait exactement ce que la meilleure médecine de 1799 leur dictait de faire.

Ce n'était pas du charlatanisme au sens où on l'entend habituellement. C'était l'application disciplinée et vieille de plusieurs siècles d'une théorie cohérente sur le fonctionnement du corps, une théorie qui guidait la médecine occidentale depuis avant l'Empire romain et qui ne serait sérieusement démantelée qu'au siècle suivant la mort de Washington. Pour comprendre pourquoi des médecins intelligents et bien formés ont continué à ouvrir des veines pendant deux mille ans, il faut d'abord comprendre ce qu'ils croyaient réellement se passer à l'intérieur du corps.

L'arrivée de la théorie

La saignée précède la médecine écrite. Les guérisseurs de l'Égypte ancienne et de la Mésopotamie en pratiquaient des formes, et les traditions médicales grecques et indiennes développèrent chacune leur propre justification, indépendamment l'une de l'autre. Mais la version qui allait dominer la médecine occidentale est issue de l'école hippocratique des Ve et IVe siècles avant notre ère. Un texte de cette tradition, généralement daté d'environ 400 avant J.-C. et traditionnellement attribué à Polybe, gendre d'Hippocrate, exposa la théorie des quatre humeurs : le sang, le flegme, la bile jaune et la bile noire. La santé était une question de juste proportion entre ces quatre fluides. La maladie était un déséquilibre.

Cette théorie trouva son systématisateur le plus influent en Galien de Pergame, un médecin grec qui soigna des empereurs romains au IIe siècle après J.-C. Galien ne se contenta pas de décrire les humeurs ; il bâtit tout un système clinique élaboré pour les corriger, ajustant la quantité de sang prélevée à l'âge du patient, à la saison, à la localisation du mal, et à la couleur et la texture du sang lui-même. Son autorité était si totale que ses écrits, traduits en arabe puis retraduits en latin, restèrent l'ossature de l'enseignement médical en Europe et dans le monde islamique pendant plus de mille ans. Un médecin en formation à Paris ou à Bagdad au XIIe siècle et un médecin en formation à Philadelphie dans les années 1790 suivaient, sur ce point précis, essentiellement le même manuel.

Ce que l'on croyait

Les quatre humeurs ne formaient pas une liste arbitraire. Chacune était liée à un élément, une saison, une paire de qualités et un organe : le sang à l'air, au printemps, à la chaleur et à l'humidité, siégeant dans le foie ; le flegme à l'eau, à l'hiver, au froid et à l'humidité, siégeant dans le cerveau et les poumons ; la bile jaune au feu, à l'été, à la chaleur et à la sécheresse, siégeant dans la vésicule biliaire ; la bile noire à la terre, à l'automne, au froid et à la sécheresse, siégeant dans la rate. Le tempérament d'une personne, sanguin, flegmatique, colérique ou mélancolique, reflétait l'humeur qui tendait naturellement à prédominer chez elle.

La maladie, dans ce cadre, signifiait qu'une humeur était devenue excessive ou corrompue, typiquement le sang, puisque c'était l'humeur la plus associée à la plénitude et à la pléthore, un état de plénitude dangereuse. Une fièvre, un mal de tête, un accouchement difficile, la mélancolie elle-même, tout pouvait plausiblement s'expliquer comme un excès qu'il fallait drainer. Retirer l'humeur fautive, en ouvrant une veine, en appliquant des ventouses, en posant des sangsues, ou en provoquant vomissements et purges pour les trois autres humeurs, n'était pas un ultime recours désespéré. C'était la solution logique et mécanique à un problème diagnostiqué avec logique, et elle produisait souvent un effet immédiat et visible : le patient se calmait, ou s'endormait, ce qui ressemblait aux yeux de tous à un soulagement.

Ce que les médecins ont tenté

En pratique, la saignée prenait plusieurs formes. La phlébotomie, qui consistait à ouvrir directement une veine, généralement au pli du coude, avec une petite lame appelée lancette ou une fleme à ressort, était la méthode la plus courante pour un excès général de sang. Les ventouses utilisaient des récipients de verre chauffés pour attirer le sang à la surface de la peau, parfois combinées à de petites incisions pour le faire venir davantage, ce qu'on appelait la ventouse scarifiée. Les sangsues offraient une alternative plus douce et plus ciblée, particulièrement utile près de tissus sensibles comme les gencives, les tempes ou les yeux.

Pendant des siècles, ce travail fut aussi souvent accompli par des barbiers que par des médecins. Les barbiers-chirurgiens géraient saignées, extractions dentaires et petites interventions comme un métier ordinaire, aux côtés des coupes de cheveux et des rasages, une tradition à laquelle on attribue souvent les rayures rouges et blanches de l'enseigne du barbier. Les médecins supervisaient la théorie ; les barbiers fournissaient fréquemment la lame.

La pratique atteignit quelque chose proche de la manie dans la France du début du XIXe siècle, où le médecin François Broussais soutenait que presque toutes les maladies provenaient d'une inflammation localisée que les sangsues pouvaient extraire directement. Les pharmacies et hôpitaux français auraient importé des dizaines de millions de sangsues par an au sommet de l'influence de Broussais, et la sangsue médicinale fut chassée si intensivement dans les zones humides d'Europe que les populations sauvages s'effondrèrent dans certaines régions.

La médecine américaine adopta une version particulièrement agressive de la théorie. Pendant la catastrophique épidémie de fièvre jaune qui frappa Philadelphie en 1793, le médecin Benjamin Rush, signataire de la Déclaration d'indépendance et l'un des médecins les plus respectés de la jeune nation, traitait ses patients par des saignées répétées et abondantes, associées à un purgatif qu'il appelait son « dix et dix », dix grains de calomel et dix grains de jalap. Rush affirmait qu'un patient pouvait sans danger perdre jusqu'aux quatre cinquièmes de son sang, une affirmation qui alarmait même certains de ses propres collègues. Il croyait sincèrement qu'il sauvait Philadelphie.

Le cas de Washington suivit le même scénario six ans plus tard. Un employé du domaine formé à la phlébotomie pratiqua la première saignée avant l'arrivée d'un médecin, à la demande de Washington lui-même. Quand le docteur James Craik, son ami et médecin de longue date, arriva avec deux confrères, ils poursuivirent le traitement tout au long de la journée. Le plus jeune des trois médecins présents, Elisha Cullen Dick, proposa apparemment une alternative alors radicale : pratiquer une ouverture directement dans la trachée pour faciliter la respiration de Washington. Ses deux confrères plus âgés le désavouèrent, jugeant cela trop expérimental. Ils poursuivirent plutôt les saignées et les vésicatoires.

Qui fut blâmé

Quand un patient saigné se rétablissait, le traitement en recevait le crédit. Quand un patient saigné mourait, comme ce fut le cas de Washington, le traitement lui-même était rarement blâmé. Les contemporains pointaient bien plus souvent la sévérité de la fièvre « putride » sous-jacente, la faible constitution du patient, ou la tragédie d'un remède appliqué trop tard plutôt qu'avec trop d'agressivité. La théorie elle-même était tenue pour valide ; seule l'exécution était jamais remise en question.

Cette déférence ne s'exerçait pas également. Quand les résultats tournaient mal, les barbiers-chirurgiens et les praticiens de statut inférieur, ceux qui tenaient réellement la lancette, portaient une plus grande part du blâme pratique, perdant parfois des clients ou étant accusés d'avoir raté une coupe dans un nerf ou une artère, tandis que les médecins qui avaient ordonné la saignée conservaient largement intacte leur autorité.

Critiquer la saignée elle-même, quand cela arrivait, pouvait être dangereux. Le pamphlétaire d'origine anglaise William Cobbett, écrivant à Philadelphie sous le pseudonyme de Peter Porcupine, moqua par écrit dans les années 1790 le régime de saignées et de purges de Rush, arguant qu'il avait plutôt contribué à tuer des patients qu'à les sauver. Rush le poursuivit en diffamation. Un tribunal de Pennsylvanie donna raison à Rush et lui accorda des dommages estimés à environ cinq mille dollars, une fortune à l'époque. Cobbett quitta l'Amérique pour l'Angleterre peu après. Le médecin qui avait saigné des centaines de Philadelphiens jusqu'au bord de la mort avait gagné ; l'homme qui l'avait dit publiquement avait tout perdu de ce qu'il possédait en Amérique.

Ce qui a finalement fonctionné

La théorie ne s'est pas effondrée à la suite d'une seule découverte, mais a plutôt été lentement mise en minorité par les preuves. Le coup décisif vint du médecin français Pierre Charles Alexandre Louis, qui dans les années 1820 appliqua à la question ce qu'il appelait la « méthode numérique » : il suivit les résultats de patients atteints de pneumonie saignés tôt et intensivement par rapport à ceux saignés plus tard ou moins, et compta les résultats au lieu de se fier aux impressions. Il ne trouva aucun bénéfice à une saignée précoce ou plus intense, et quelques preuves qu'elle aggravait la situation. Publiés dans les années 1830, ses travaux sont aujourd'hui considérés comme un texte fondateur de la statistique médicale et de ce qu'on appellerait plus tard la médecine fondée sur les preuves.

L'adhésion à ces conclusions se fit lentement, même après cela. La saignée persista sous une forme réduite pendant une bonne partie du XIXe siècle, défendue par des médecins qui avaient bâti toute leur carrière dessus, et elle ne disparut de la pratique médicale occidentale courante que lorsque la théorie des germes et un corpus croissant de preuves cliniques comparatives offrirent aux médecins une meilleure explication de ce qui causait réellement les maladies. L'habitude survécut à Galien d'environ dix-sept siècles.

La saignée n'a d'ailleurs jamais entièrement disparu de la médecine. La phlébotomie thérapeutique, prélever du sang à dessein, reste aujourd'hui un traitement bien réel pour un petit nombre d'affections où le corps retient effectivement trop d'une substance dans le sang : l'hémochromatose héréditaire, où le corps absorbe trop de fer, et la polyglobulie de Vaquez, où la moelle osseuse surproduit des globules rouges. Dans les deux cas, retirer du sang n'est pas une théorie. C'est mesuré, surveillé, et cela fonctionne. Galien aurait reconnu le geste, sinon le raisonnement qui le sous-tend, et il aurait presque certainement insisté pour le pratiquer aussi sur un père fondateur souffrant d'un mal de gorge.