Tenerife: Como Dois 747 Colidiram numa Pista Coberta de Neblina

O aeroporto de Los Rodeos nunca foi feito para receber tantos aviões. O pequeno aeroporto no lado norte de Tenerife, construído para saltos curtos entre as ilhas Canárias, ficava numa depressão entre morros onde as nuvens vindas do Atlântico se instalavam quase toda tarde, sem aviso. Em 27 de março de 1977, um domingo, ele recebia dois jumbos que normalmente não teria motivo algum para ver.

O cenário

Os dois aviões tinham outro destino. O voo KLM 4805, um Boeing 747 fretado saindo de Amsterdã, e o voo Pan Am 1736, um 747 fretado saindo de Los Angeles via Nova York, tinham como destino o aeroporto de Las Palmas, em Gran Canaria, um centro de conexão para passageiros de cruzeiros e turistas. Nenhuma das tripulações havia planejado sequer ver Los Rodeos.

Naquela manhã, uma bomba explodiu dentro do terminal de Las Palmas, obra, segundo consta, de um grupo separatista das Ilhas Canárias que buscava a independência da Espanha. Ninguém morreu, mas o aeroporto foi fechado enquanto a polícia procurava um segundo artefato, e as autoridades espanholas começaram a desviar os voos que chegavam para o único aeródromo próximo capaz de receber um avião de grande porte: Los Rodeos.

Em poucas horas, uma pista e uma via de táxi construídas para aviões a hélice e, ocasionalmente, jatos de corredor único ficaram lotadas de 747, DC-8 e aeronaves menores desviadas, a maioria estacionada em fila, ao longo da única via de táxi que corria ao lado da pista. Não havia radar de solo para rastrear nenhum deles. Havia apenas uma pista, e ela agora precisava servir ao mesmo tempo de pátio de estacionamento, via de táxi e faixa de decolagem, às vezes tudo ao mesmo tempo, com os controladores lidando com um tráfego incomum principalmente por rádio e visualmente.

A cronologia

No meio da tarde, Las Palmas reabriu, e os aviões represados se prepararam para partir em sequência. O comandante da KLM, um piloto instrutor sênior e um dos homens mais experientes da companhia, estava ansioso com o relógio. Sua tripulação estava perto de esgotar as horas de trabalho legalmente permitidas, e, se o voo atrasasse muito mais, a KLM teria de cancelá-lo e hospedar bem mais de duzentos passageiros durante a noite. Ele também havia pedido combustível extra mais cedo naquele dia, peso que a aeronave não precisava estritamente para o curto salto entre ilhas, o que significou uma parada de reabastecimento mais longa em Los Rodeos e um avião mais pesado para decolar.

A neblina foi ficando mais densa ao longo da tarde, avançando pelo campo em manchas que podiam reduzir a visibilidade de céu limpo a poucas centenas de metros em minutos. Como os aviões estacionados bloqueavam a via de táxi, o controle de solo instruiu os dois 747 a taxiarem pela própria pista ativa e percorrê-la até a outra extremidade antes de fazer a curva para decolagem. A Pan Am recebeu instruções para seguir o avião da KLM e depois sair da pista numa via de táxi mais adiante, fazendo uma curva fechada para liberá-la para a decolagem da KLM.

Na neblina, a tripulação da Pan Am teve dificuldade para identificar com certeza a saída correta. Se a perderam, calcularam mal o ângulo incômodo, ou ainda estavam tentando entender qual saída o controlador havia indicado, não está totalmente esclarecido, mas o resultado foi o mesmo: o voo Pan Am 1736 ainda se movia pela pista, sem tê-la desocupado, quando o KLM 4805 chegou à outra extremidade, fez a curva e se alinhou para a decolagem de frente para o avião da Pan Am, invisíveis um para o outro em meio à neblina.

As decisões

O que aconteceu a seguir foi analisado a fundo por investigadores durante décadas, porque muito daquilo dependeu de alguns segundos de comunicação de rádio ambígua. O copiloto da KLM confirmou por rádio a autorização de rota da companhia, as instruções para a subida após a decolagem, e depois acrescentou uma transmissão indicando que o avião estava iniciando a corrida de decolagem. Quase no mesmo instante, a tripulação da Pan Am transmitiu que ainda estava na pista. As duas transmissões se sobrepuseram, produzindo um apito agudo de interferência na frequência que apagou partes das duas mensagens. A própria resposta da torre, pedindo à KLM que aguardasse, chegou igualmente distorcida à cabine.

A palavra mais importante de todas foi justamente "decolagem" ("takeoff"). Investigadores concluíram depois que uma fraseologia fora do padrão, declarar a intenção de decolar em vez de solicitar ou confirmar uma autorização, é exatamente o tipo de linguagem ambígua que permite que uma tripulação estressada ouça o que espera ouvir, e não o que de fato foi dito. O comandante da KLM tinha em mãos uma autorização de rota. Ele não tinha autorização de decolagem. Na confusão do apito de interferência, ele parece ter acreditado que tinha as duas.

Dentro da cabine da KLM, o engenheiro de voo teria perguntado se o avião da Pan Am já havia desocupado a pista. O comandante respondeu com firmeza que sim e continuou acelerando. Ele era um dos pilotos mais graduados e respeitados da companhia, um homem que havia treinado muitas das próprias tripulações da empresa, e essa hierarquia parece ter tornado mais difícil para um oficial subalterno insistir numa dúvida que não conseguia confirmar totalmente por causa da neblina. Quando qualquer uma das tripulações viu as luzes do outro avião surgirem da neblina à frente, restavam apenas alguns segundos. A tripulação da Pan Am empurrou os manetes para a frente e tentou sair da pista; a tripulação da KLM, já comprometida com a corrida de decolagem, tentou levantar o nariz antes da hora. Nenhuma das duas manobras foi suficiente.

Os sobreviventes e o número de vítimas

O trem de pouso e a parte inferior da fuselagem do avião da KLM rasgaram o topo do avião da Pan Am antes de cair de volta na pista e deslizar, em chamas, por centenas de metros. Os dois aviões pegaram fogo quase imediatamente. Todos a bordo do voo da KLM, 248 pessoas, morreram, a maioria no impacto inicial, e não no incêndio que se seguiu. A bordo do avião da Pan Am, 335 das 396 pessoas morreram, em grande parte no incêndio que varreu os destroços, mas 61 pessoas escaparam, a maioria pela seção dianteira da fuselagem mais próxima da cabine, que ainda não havia sido consumida pelas chamas quando conseguiram sair por brechas abertas no casco. O número total de mortos, 583, permanece o maior de qualquer acidente na história da aviação, uma distinção sombria que nem as companhias aéreas nem o pequeno aeroporto que sediou a tragédia jamais buscaram.

A investigação

As autoridades espanholas conduziram a investigação, com a participação de representantes da autoridade de aviação holandesa e dos Estados Unidos, e o processo foi, segundo a maioria dos relatos, incomumente controverso. A delegação holandesa inicialmente resistiu a conclusões que atribuíam a responsabilidade principal ao próprio comandante do país, um desacordo público raro numa indústria que costuma apresentar conclusões conjuntas sem muita divergência visível entre as partes.

O relatório final atribuiu a causa imediata diretamente à decisão do comandante da KLM de iniciar a corrida de decolagem sem uma autorização de decolagem clara e inequívoca. Mas também catalogou a cadeia de falhas que contribuíram para tornar aquela única decisão tão letal: um aeroporto jamais projetado para receber tantos aviões de grande porte ao mesmo tempo, uma pista forçada a servir de via de táxi, uma neblina que ia e vinha de um jeito que os controladores locais conheciam bem, mas as tripulações visitantes não, e uma fraseologia de rádio frouxa o bastante para que uma tripulação sob pressão de tempo confundisse uma declaração de intenção de decolar com uma autorização para tanto.

O legado mais duradouro do desastre não foi uma mudança na pista de Los Rodeos, mas uma mudança no que os pilotos têm permissão de dizer uns aos outros. Autoridades de aviação em todo o mundo passaram a eliminar a palavra "decolagem" ("takeoff") das comunicações de rádio, exceto numa autorização de decolagem propriamente dita ou em seu cancelamento, substituindo-a nos demais casos por "partida" ("departure"). Igualmente significativa foi uma mudança cultural dentro da própria cabine: o acidente se tornou um estudo de caso fundador para o que as companhias aéreas hoje chamam de gerenciamento de recursos de tripulação (crew resource management), um treinamento criado especificamente para dar aos oficiais subalternos respaldo para questionar a decisão de um comandante, e para dar aos comandantes um motivo para ouvir. A neblina em Los Rodeos se dissipou em menos de uma hora. O que o acidente expôs sobre hierarquia, pressa e uma única palavra mal-entendida levou muito mais tempo para se dissipar, e mudou a forma como todo avião comercial no mundo se comunica com sua própria torre.