Sangrar al paciente: dos mil años de sangrías y la teoría de los cuatro humores

La noche del 14 de diciembre de 1799, George Washington yacía en cama en Mount Vernon con la garganta hinchada y una fiebre que se le había presentado de golpe el día anterior. A lo largo de unas diez horas, le practicaron cuatro sangrías distintas, primero un trabajador de la finca y después tres médicos que fueron llegando a lo largo del día. Las estimaciones del total varían, pero varios relatos lo sitúan en torno a las cinco pintas, más de un tercio del volumen sanguíneo total de un adulto promedio, sumado a agentes vesicantes aplicados en la garganta, un emético y un purgante potente. Washington murió esa misma tarde. Sus médicos habían hecho exactamente lo que la mejor medicina de 1799 les indicaba hacer.

Esto no era charlatanería en el sentido en que solemos usar la palabra. Era la aplicación disciplinada y centenaria de una teoría coherente sobre el funcionamiento del cuerpo, una teoría que había guiado la medicina occidental desde antes del Imperio romano y que no sería seriamente desmontada hasta el siglo posterior a la muerte de Washington. Para entender por qué médicos inteligentes y bien formados siguieron abriendo venas durante dos mil años, hay que empezar por lo que ellos creían que ocurría realmente dentro del cuerpo.

La llegada

La sangría es anterior a la medicina escrita. Los sanadores del antiguo Egipto y Mesopotamia practicaban formas de ella, y las tradiciones médicas de la antigua Grecia y la India desarrollaron sus propias justificaciones de manera independiente. Pero la versión que llegaría a dominar la medicina occidental surgió de la escuela hipocrática de los siglos V y IV a. C. Un texto de esa tradición, datado normalmente hacia el 400 a. C. y atribuido tradicionalmente a Polibo, yerno de Hipócrates, expuso la teoría de los cuatro humores: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra. La salud era cuestión de que estos cuatro fluidos se mantuvieran en la proporción correcta. La enfermedad era un desequilibrio.

La teoría encontró a su sistematizador más influyente en Galeno de Pérgamo, un médico griego que atendió a emperadores romanos en el siglo II d. C. Galeno no se limitó a describir los humores: construyó en torno a ellos un elaborado sistema clínico para corregirlos, ajustando la cantidad de sangre extraída a la edad del paciente, la estación del año, la localización de la dolencia y el color y la textura de la propia sangre. Su autoridad fue tan absoluta que sus escritos, traducidos al árabe y después de vuelta al latín, siguieron siendo la columna vertebral de la formación médica en Europa y en el mundo islámico durante más de mil años. Un médico que se formara en París o Bagdad en el siglo XII y un médico que se formara en Filadelfia en la década de 1790 trabajaban, en este punto, prácticamente con el mismo manual.

Lo que la gente creía

Los cuatro humores no eran una lista arbitraria. Cada uno estaba vinculado a un elemento, una estación, un par de cualidades y un órgano: la sangre al aire, la primavera y el calor y la humedad, con sede en el hígado; la flema al agua, el invierno y el frío y la humedad, con sede en el cerebro y los pulmones; la bilis amarilla al fuego, el verano y el calor y la sequedad, con sede en la vesícula biliar; la bilis negra a la tierra, el otoño y el frío y la sequedad, con sede en el bazo. El temperamento de una persona (sanguíneo, flemático, colérico o melancólico) reflejaba qué humor tendía a predominar de forma natural en ella.

La enfermedad, en este marco, significaba que un humor se había vuelto excesivo o se había corrompido, típicamente la sangre, ya que era el humor más asociado con la plenitud y la pletora, un estado de estar peligrosamente repleto. Una fiebre, un dolor de cabeza, un parto difícil, incluso la propia melancolía, podían explicarse de forma verosímil como un exceso que necesitaba ser drenado. Eliminar el humor causante (abriendo una vena, aplicando ventosas, colocando sanguijuelas o induciendo el vómito y la purga para los otros tres humores) no era un último recurso desesperado. Era la solución lógica y mecánica para un problema diagnosticado con lógica, y a menudo producía un efecto inmediato y visible: el paciente se calmaba, o se quedaba dormido, lo cual parecía a todos los presentes en la sala un alivio.

Lo que probaron los médicos

En la práctica, la sangría adoptaba varias formas. La venisección, que consistía en abrir directamente una vena, normalmente en la cara interna del codo, con una pequeña hoja llamada lanceta o con un instrumento de resorte llamado fleme, era el método más habitual para tratar un exceso general de sangre. Las ventosas usaban recipientes de vidrio calentado para atraer la sangre hacia la superficie de la piel, a veces combinadas con pequeños cortes para extraerla aún más, lo que se conocía como ventosa húmeda. Las sanguijuelas ofrecían una alternativa más suave y focalizada, especialmente útil cerca de tejidos sensibles como las encías, las sienes o los ojos.

Durante siglos, este trabajo lo realizaban tanto los barberos como los médicos. Los barberos-cirujanos se encargaban de las sangrías, las extracciones dentales y las cirugías menores como parte de su oficio habitual, junto con los cortes de pelo y los afeitados, una tradición a la que a menudo se atribuye el origen de las rayas rojas y blancas del poste de barbería. Los médicos supervisaban la teoría; los barberos solían aportar la cuchilla.

La práctica alcanzó algo parecido a una manía en la Francia de principios del siglo XIX, donde el médico François Broussais sostenía que casi todas las enfermedades se originaban en una inflamación localizada que las sanguijuelas podían extraer directamente. Las farmacias y hospitales franceses importaban, según se dice, decenas de millones de sanguijuelas al año en el apogeo de la influencia de Broussais, y la sanguijuela medicinal fue cazada con tal intensidad en los humedales europeos que las poblaciones silvestres se desplomaron en algunas regiones.

La medicina estadounidense adoptó una versión especialmente agresiva de la teoría. Durante la catastrófica epidemia de fiebre amarilla que azotó Filadelfia en 1793, el médico Benjamin Rush, firmante de la Declaración de Independencia y uno de los doctores más respetados de la nueva nación, trató a los pacientes con sangrías repetidas y abundantes junto con un purgante que él llamaba su "diez y diez": diez granos de calomelanos y diez granos de jalapa. Rush sostenía que un paciente podía perder de forma segura hasta cuatro quintas partes de su sangre, una afirmación que alarmó incluso a algunos de sus propios colegas. Creía, sinceramente, que estaba salvando Filadelfia.

El caso de Washington siguió el mismo guion seis años después. Un trabajador de la finca formado en venisección realizó la primera sangría antes de que llegara ningún médico, a petición del propio Washington. Cuando el doctor James Craik, su amigo y médico de toda la vida, llegó con dos colegas, continuaron el tratamiento a lo largo del día. El más joven de los tres médicos presentes, Elisha Cullen Dick, propuso, según se cuenta, una alternativa entonces radical: practicar una abertura directamente en la tráquea para facilitar la respiración de Washington. Sus dos colegas de mayor rango la rechazaron por considerarla demasiado experimental. En su lugar, continuaron con las sangrías y los vejigatorios.

A quién se culpó

Cuando un paciente sangrado se recuperaba, el tratamiento se llevaba el mérito. Cuando un paciente sangrado moría, como le ocurrió a Washington, rara vez se culpaba al propio tratamiento. Los contemporáneos apuntaban con mucha más frecuencia a la gravedad de la fiebre "pútrida" subyacente, a la débil constitución del propio paciente o a la tragedia de un remedio aplicado demasiado tarde en lugar de con demasiada agresividad. La teoría en sí se consideraba sólida; solo la ejecución se ponía en duda.

Esa deferencia no se repartía de forma uniforme. Cuando los resultados eran malos, los barberos-cirujanos y otros practicantes de menor estatus (los que en realidad sostenían la lanceta) cargaban con más culpa práctica, a veces perdiendo clientes o siendo acusados de un corte mal hecho en un nervio o una arteria, mientras que los médicos que habían ordenado la sangría conservaban su autoridad prácticamente intacta.

Criticar la sangría en sí, cuando ocurría, podía ser peligroso. El panfletista de origen inglés William Cobbett, que escribía en Filadelfia bajo el seudónimo de Peter Porcupine, se burló en letra impresa del régimen de sangrías y purgas de Rush durante la década de 1790, argumentando que había ayudado a matar pacientes en lugar de salvarlos. Rush lo demandó por difamación. Un tribunal de Pensilvania falló a favor de Rush y le concedió una indemnización de unos cinco mil dólares, según se informó, una fortuna en la época. Cobbett se marchó a Inglaterra poco después. El médico que había desangrado a cientos de habitantes de Filadelfia casi hasta la muerte ganó; el hombre que lo denunció públicamente lo perdió todo lo que tenía en Estados Unidos.

Lo que finalmente funcionó

La teoría no se derrumbó por un único descubrimiento, sino que fue perdiendo terreno poco a poco ante la evidencia. El golpe decisivo llegó de la mano del médico francés Pierre Charles Alexandre Louis, quien en la década de 1820 aplicó a la cuestión lo que él llamaba el "método numérico": hizo seguimiento de los resultados de pacientes con neumonía a los que se sangraba de forma temprana y agresiva frente a los que se sangraba más tarde o con menor intensidad, y contó los resultados en lugar de fiarse de impresiones. No encontró ningún beneficio en las sangrías más tempranas o más intensas, y sí algunos indicios de que empeoraban las cosas. Publicado en la década de 1830, su trabajo se considera hoy un texto fundacional de la estadística médica y de lo que más tarde se llamaría medicina basada en la evidencia.

La aceptación llegó despacio incluso después de aquello. La sangría persistió de forma reducida durante buena parte del siglo XIX, defendida por médicos que habían construido toda su carrera en torno a ella, y no desapareció de la práctica médica occidental habitual hasta que la teoría microbiana y un creciente cuerpo de evidencia clínica comparativa dieron a los médicos una explicación mejor de lo que en realidad causaba las enfermedades. La costumbre sobrevivió a Galeno unos diecisiete siglos.

La sangría tampoco desapareció nunca por completo de la medicina. La flebotomía terapéutica (extraer sangre de forma deliberada) sigue siendo hoy un tratamiento genuino para un pequeño número de afecciones en las que el cuerpo realmente retiene demasiado de algo en la sangre: la hemocromatosis hereditaria, en la que el cuerpo absorbe demasiado hierro, y la policitemia vera, en la que la médula ósea produce un exceso de glóbulos rojos. En ambos casos, extraer sangre no es una teoría. Es algo medido y controlado, y funciona. Galeno habría reconocido el gesto, aunque no el razonamiento que hay detrás, y con toda seguridad habría insistido en hacérselo también a un padre fundador con dolor de garganta.