Tenerife : comment deux 747 sont entrés en collision sur une piste embrumée

L'aéroport de Los Rodeos n'était jamais censé accueillir autant d'avions à la fois. Ce petit aéroport situé sur le versant nord de Tenerife, construit pour de courts trajets entre les îles Canaries, se nichait dans une selle de terrain élevé où les nuages venus de l'Atlantique s'engouffraient la plupart des après-midi et s'installaient sans prévenir. Le 27 mars 1977, un dimanche, il accueillait deux jumbo-jets qu'il n'avait, en temps normal, aucune raison de voir.

Le décor

Les deux appareils étaient en réalité destinés à un autre aéroport. Le vol KLM 4805, un Boeing 747 affrété au départ d'Amsterdam, et le vol Pan Am 1736, un 747 affrété au départ de Los Angeles via New York, se dirigeaient tous deux vers l'aéroport de Las Palmas, sur Grande Canarie, une plaque tournante pour les passagers de croisière et les vacanciers. Aucun des deux équipages n'avait prévu de voir Los Rodeos.

Ce matin-là, une bombe explosa à l'intérieur du terminal de Las Palmas, l'œuvre présumée d'un groupe séparatiste des Canaries cherchant l'indépendance vis-à-vis de l'Espagne. Personne ne fut tué, mais l'aéroport ferma ses portes le temps que la police recherche un second engin, et les autorités espagnoles commencèrent à dérouter les vols entrants vers le seul terrain proche capable d'accueillir un gros-porteur : Los Rodeos.

En l'espace de quelques heures, une piste et une voie de circulation conçues pour des avions à hélices et, occasionnellement, un monocouloir se retrouvèrent encombrées de 747, de DC-8 et d'appareils plus petits déroutés, la plupart garés nez à queue le long de l'unique voie de circulation longeant la piste. Aucun radar au sol ne permettait de les suivre. Il n'y avait qu'une seule piste, qui devait désormais faire office à la fois d'aire de stationnement, de voie de circulation et de piste de départ, parfois simultanément, avec des contrôleurs gérant un trafic inhabituel essentiellement à la radio et à vue.

La chronologie

En milieu d'après-midi, Las Palmas rouvrit, et les appareils accumulés se préparèrent à repartir les uns après les autres. Le commandant de bord de KLM, un pilote instructeur chevronné et l'un des hommes les plus expérimentés de la compagnie, s'inquiétait de l'horloge. Son équipage approchait de la limite légale de ses heures de service, et si le vol prenait encore du retard, KLM devrait l'annuler et loger pour la nuit plus de deux cents passagers. Il avait également commandé du carburant supplémentaire plus tôt dans la journée, un poids dont l'appareil n'avait pas strictement besoin pour ce court trajet insulaire, ce qui impliquait une escale de ravitaillement plus longue à Los Rodeos et un appareil plus lourd à faire décoller.

Le brouillard s'épaissit au fil de l'après-midi, se déployant sur le terrain par nappes capables de réduire la visibilité de dégagée à quelques centaines de mètres en quelques minutes. Comme les avions garés bloquaient la voie de circulation, le contrôle au sol demanda aux deux 747 de circuler directement sur la piste active et de reculer jusqu'à son extrémité avant de faire demi-tour pour le décollage. Pan Am reçut l'instruction de suivre l'appareil de KLM puis de quitter la piste par une voie de circulation plus loin, en obliquant selon un angle serré pour la dégager avant le départ de KLM.

Dans le brouillard, l'équipage de Pan Am eut du mal à identifier avec certitude la bonne sortie. Qu'il l'ait manquée, mal évalué l'angle inhabituel, ou qu'il se soit simplement trompé sur la sortie indiquée par le contrôleur, n'a jamais été totalement établi, mais le résultat fut le même : le vol Pan Am 1736 se trouvait encore en mouvement sur la piste, sans l'avoir dégagée, lorsque le vol KLM 4805 atteignit l'autre extrémité, fit demi-tour et s'aligna pour le décollage face à l'appareil de Pan Am, chacun invisible pour l'autre dans la brume.

Les décisions

Ce qui se produisit ensuite a été disséqué par les enquêteurs pendant des décennies, tant tout reposa sur quelques secondes d'échanges radio ambigus. Le copilote de KLM relut l'autorisation de route de la compagnie, les instructions de montée après le décollage, puis ajouta une transmission indiquant que l'appareil commençait son roulage. Presque au même instant, l'équipage de Pan Am transmit qu'il se trouvait encore sur la piste. Les deux transmissions se chevauchèrent, produisant sur la fréquence un sifflement d'interférence strident qui effaça des portions des deux messages. La réponse de la tour elle-même, demandant à KLM de patienter, arriva tout aussi brouillée dans le cockpit.

Le mot qui comptait le plus était « décollage » lui-même. Les enquêteurs conclurent plus tard qu'une formulation non standard, exprimant une intention de décoller plutôt que de demander ou de confirmer une autorisation, est exactement le genre de langage ambigu qui laisse un équipage sous pression entendre ce qu'il s'attend à entendre plutôt que ce qui a réellement été dit. Le commandant de KLM disposait d'une autorisation de route. Il n'avait pas d'autorisation de décollage. Dans la confusion du sifflement, il semble avoir cru disposer des deux.

Dans le cockpit de KLM, le mécanicien navigant aurait demandé si l'appareil de Pan Am avait bien dégagé la piste. Le commandant répondit fermement que oui et continua d'accélérer. C'était l'un des pilotes les plus expérimentés et les plus respectés de la compagnie, un homme qui avait formé nombre des équipages de la compagnie elle-même, et cette ancienneté semble avoir rendu plus difficile pour un officier subalterne d'insister sur un doute qu'il ne pouvait pleinement confirmer à travers le brouillard. Le temps que l'un ou l'autre équipage aperçoive les feux de l'autre appareil émerger de la brume devant eux, il ne restait que quelques secondes. L'équipage de Pan Am poussa les manettes des gaz à fond et tenta de quitter la piste ; celui de KLM, déjà engagé dans son roulage de décollage, tenta de cabrer prématurément. Aucune des deux manœuvres ne suffit.

Les survivants et le bilan

Le train d'atterrissage et le bas du fuselage de l'appareil de KLM déchirèrent le sommet de celui de Pan Am avant de retomber sur la piste et d'y glisser, embrasés, sur des centaines de mètres. Les deux appareils prirent feu presque immédiatement. Tous les occupants du vol KLM, 248 personnes, périrent, la plupart dès l'impact initial plutôt qu'à cause de l'incendie qui suivit. À bord de l'appareil de Pan Am, 335 des 396 personnes présentes furent tuées, en grande partie dans le brasier qui balaya l'épave, mais 61 personnes s'en sortirent, principalement depuis la section avant du fuselage, la plus proche du cockpit, qui n'avait pas encore été consumée par les flammes lorsqu'elles s'extirpèrent par des brèches ouvertes dans la coque. Le bilan total, 583 morts, demeure le plus lourd de toute l'histoire de l'aviation, une distinction funeste qu'aucune des deux compagnies, ni le petit aéroport qui l'accueillit, n'a jamais recherchée.

L'enquête

Les autorités espagnoles menèrent l'enquête, rejointes par des représentants de l'autorité aéronautique néerlandaise et des États-Unis, et le processus fut, de l'avis général, inhabituellement conflictuel. La délégation néerlandaise résista d'abord à des conclusions faisant peser la responsabilité principale sur son propre commandant de bord, un rare désaccord public dans un secteur qui présente généralement des conclusions communes sans grand écart apparent entre les parties.

Le rapport final imputa la cause immédiate à la décision du commandant de KLM d'entamer son roulage de décollage sans autorisation claire et sans ambiguïté. Mais il recensa également la chaîne de défaillances qui rendit cette seule décision si meurtrière : un aéroport jamais conçu pour accueillir autant de gros-porteurs à la fois, une piste réquisitionnée en guise de voie de circulation, un brouillard allant et venant d'une manière que les contrôleurs locaux connaissaient bien mais pas les équipages de passage, et une phraséologie radio suffisamment relâchée pour qu'un équipage sous pression du temps puisse confondre une intention de décollage avec une autorisation de décoller.

L'héritage le plus durable de la catastrophe ne fut pas un changement apporté à la piste de Los Rodeos, mais un changement dans ce que les pilotes sont autorisés à se dire entre eux. Les autorités aéronautiques du monde entier s'employèrent à bannir le mot « take-off » (décollage) des échanges radio, sauf lors d'une véritable autorisation de décollage ou de son annulation, le remplaçant ailleurs par « departure » (départ). Tout aussi marquant fut un changement culturel à l'intérieur même du cockpit : l'accident devint un cas d'étude fondateur de ce que les compagnies aériennes appellent aujourd'hui la gestion des ressources en équipage (crew resource management), une formation conçue spécifiquement pour donner aux officiers subalternes la légitimité de contester la décision d'un commandant, et pour donner aux commandants une raison de les écouter. Le brouillard de Los Rodeos se dissipa en une heure. Ce que l'accident révéla sur la hiérarchie, la précipitation et un seul mot mal compris mit bien plus longtemps à se dissiper, et a durablement transformé la façon dont chaque avion de ligne sur terre s'adresse à sa propre tour de contrôle.