Origines : la véritable histoire de la chirurgie

L'histoire populaire de la chirurgie avant l'ère moderne ressemble à ceci : jusqu'à ce que Joseph Lister introduise la technique antiseptique en 1867, la chirurgie était essentiellement une forme de torture institutionnalisée pratiquée par des barbiers sur des patients désespérés qui auraient généralement mieux fait de refuser. La principale qualification du chirurgien était la vitesse. La salle d'opération était un espace de démonstration pour l'amputation. Survivre relevait de la chance.

Ce récit possède une noirceur satisfaisante. Il est aussi, à l'examen, largement erroné.

La chirurgie est pratiquée depuis au moins 7 000 ans, et en certains lieux, à certaines époques, avec des résultats que le mythe d'une brutalité prémoderne universelle ne peut pas facilement expliquer. Les crânes ne mentent pas.

La plus ancienne opération

En 2020, des archéologues travaillant à Bornéo annoncèrent avoir trouvé des preuves d'une amputation chirurgicale pratiquée il y a environ 31 000 ans — la jambe inférieure d'un individu ayant survécu à la procédure et vécu des années par la suite, à en juger par l'état cicatrisé de l'os. Si elle est confirmée par des analyses ultérieures, ce serait la plus ancienne chirurgie connue par une marge considérable.

Mais même en mettant ce cas de côté, les preuves de chirurgie délibérée ancienne sont abondantes. La trépanation — le fait de couper, percer ou gratter délibérément des trous à travers le crâne — a laissé des traces physiques sur des sites à travers l'Europe, les Amériques et l'Asie remontant à au moins 7 000 ans. Un crâne d'Ensisheim en Alsace, daté d'environ 5100 av. J.-C., présente deux trous de trépanation, tous deux cicatrisés, indiquant que le patient a survécu à l'opération et vécu quelque temps par la suite. Des crânes similaires ont été retrouvés en France, en Espagne, en Ukraine, au Pérou et en Amérique du Nord précoloniale.

Les preuves de survie sont remarquables. Des études sur de vastes ensembles de crânes trépanés de l'Europe néolithique ont trouvé de l'os cicatrisé — indiquant une survie — dans 50 à 90 pour cent des cas selon la population et le site archéologique. Il ne s'agissait pas de décès sur la table d'opération. Il s'agissait de personnes à qui l'on avait pratiqué un trou dans le crâne et qui étaient ensuite rentrées chez elles.

La raison de cette pratique demeure en partie hypothétique. Certains cas impliquent des fractures du crâne déprimées où la chirurgie aurait apporté un réel soulagement médical en réduisant la pression intracrânienne. D'autres ne montrent aucun traumatisme évident et pourraient refléter des fins rituelles ou spirituelles. Dans certaines sociétés andines précoloniales, les preuves suggèrent que la trépanation était pratiquée si fréquemment et si compétemment qu'elle ressemble davantage à un artisanat maîtrisé qu'à une intervention d'urgence.

L'Égypte et la tradition clinique

Vers 1600 av. J.-C., un scribe égyptien copia un texte médical sur papyrus. Le matériau source original que le scribe utilisait semble dater d'environ 2500 av. J.-C., à en juger par le langage archaïque et les références du texte. Le document qui en résulte, connu aujourd'hui sous le nom de papyrus Edwin Smith, du nom du marchand américain qui l'acheta en 1862, est le plus ancien texte chirurgical connu.

Il décrit 48 cas de blessures traumatiques, organisés systématiquement des blessures à la tête aux traumatismes de la colonne vertébrale. Chaque cas suit la même structure : examen, diagnostic, pronostic et traitement. Les catégories de pronostic sont d'une honnêteté frappante et moderne : « une affection que je traiterai », « une affection que je combattrai » et « une affection à ne pas traiter » — une classification de triage qui reconnaît quand une intervention ne servira à rien.

Le papyrus Smith n'invoque de causes surnaturelles pour aucune des affections qu'il décrit. C'est un document clinique. Les cas incluent des fractures du crâne, des fractures de la mâchoire, des luxations de l'épaule et des blessures des vertèbres cervicales avec paralysie observée sous la blessure. Pour un texte de 2500 av. J.-C., sa reconnaissance qu'une atteinte à la moelle cervicale peut produire une perte de sensation et de mouvement sous le site de la blessure est significative.

Les chirurgiens égyptiens utilisaient des instruments reconnaissables comme des outils chirurgicaux : des lames de cuivre puis de bronze, des pinces, des rétracteurs et des aiguilles. Ils suturaient les plaies. Ils garnissaient les fractures de lin. Les papyrus médicaux dans leur ensemble — Smith, Ebers, Kahun — révèlent une tradition d'observation clinique systématique qui ne correspond pas au mythe d'une médecine prémoderne purement superstitieuse.

Sushruta et le premier manuel chirurgical

Le texte le plus remarquable de l'histoire prémoderne de la chirurgie est le Sushruta Samhita, attribué au médecin indien Sushruta et compilé en sanskrit vers 600 av. J.-C. Ce n'est pas un recueil de notes de cas. C'est un curriculum chirurgical.

Le Sushruta Samhita décrit plus de 300 procédures chirurgicales distinctes, plus de 120 types d'instruments chirurgicaux et huit catégories d'opérations chirurgicales, dont l'incision, l'excision, la scarification, le sondage, l'extraction et le drainage. Sushruta distingue les types de plaies et leur comportement attendu. Il décrit les soins postopératoires, le régime alimentaire pour la convalescence et la gestion des complications.

Les procédures précises qui attirent l'attention des chirurgiens modernes sont la rhinoplastie et l'opération de la cataracte. La technique de rhinoplastie de Sushruta — reconstruire un nez endommagé ou manquant à l'aide d'un lambeau de peau prélevé sur la joue ou le front, pivoté et suturé en place — est un ancêtre reconnaissable de techniques encore en usage. Le besoin de reconstruction était réel : l'amputation du nez constituait une punition dans l'Inde ancienne, et la demande de réparation chirurgicale existait. Sushruta y répondit avec une technique suffisamment sophistiquée pour que des chirurgiens britanniques, la découvrant en Inde à la fin du XVIIIe siècle, en soient suffisamment impressionnés pour publier des récits qui contribuèrent au développement de la chirurgie reconstructive moderne en Europe.

Sa description de la couche de cataracte — utiliser une aiguille courbée pour déplacer le cristallin opacifié hors de la ligne de vision — représente l'une des premières procédures chirurgicales ophtalmiques documentées. Elle ne restaure pas la vision normale, mais elle restaure une vision fonctionnelle chez des patients autrement aveugles. La technique était encore utilisée dans certaines parties du monde au début du XXe siècle.

Les apports grecs et romains

La tradition hippocratique de la Grèce des Ve et IVe siècles av. J.-C. contribua une réflexion systématique sur les plaies, les fractures et les blessures articulaires. Le Corpus hippocratique — un ensemble de textes produits par divers auteurs de cette tradition — comprend des œuvres sur les fractures, les articulations et les blessures qui décrivent des techniques de réduction pour les luxations et des approches du traitement des plaies cliniquement cohérentes.

Galien de Pergame, actif au IIe siècle apr. J.-C. et médecin des gladiateurs à Pergame avant sa carrière à Rome, avait accès à un flux continu de cas de blessures traumatiques et mena ce qui revenait à une recherche anatomique systématique sur des patients vivants. Son travail auprès des gladiateurs lui donna une expérience directe de la gestion des plaies profondes, des tendons sectionnés et des blessures articulaires. Ses écrits anatomiques façonnèrent l'enseignement médical européen pendant plus de mille ans, ce qui créa aussi ses propres problèmes — les erreurs de Galien furent préservées aussi fidèlement que ses intuitions — mais l'expérience clinique derrière les textes était authentique.

L'écart barbier-chirurgien et le mythe du massacre prémoderne

La chirurgie européenne médiévale développa une scission institutionnelle qui déroute encore les gens sur ce qu'était réellement la chirurgie. Les médecins formés à l'université, travaillant dans une tradition scolastique latine, considéraient qu'il était indigne d'eux de couper. Les chirurgiens, qui pratiquaient réellement les opérations, étaient classés avec les barbiers — la guilde des barbiers-chirurgiens en Angleterre remonte à 1540 — et étaient considérés comme des artisans plutôt que des hommes de savoir.

Cette scission créa un écart entre la théorie médicale savante et le savoir chirurgical pratique qui dura des siècles. Mais cela ne signifiait pas que la chirurgie était inefficace. Les barbiers-chirurgiens qui se formaient longuement et accumulaient de l'expérience pouvaient obtenir des résultats que le cadre savant ne leur reconnaît pas. Ambroise Paré, le barbier-chirurgien français du XVIe siècle qui cessa de traiter les blessures par balle avec de l'huile bouillante — une pratique fondée sur la théorie erronée selon laquelle la poudre à canon était elle-même un poison — et la remplaça par des pansements au jaune d'œuf, à l'huile de rose et à la térébenthine, n'avait pas de diplôme de médecine. Il avait l'observation et la volonté de changer de pratique lorsque l'observation contredisait la théorie.

Ce que Lister et Morton ont réellement changé

Les doubles révolutions de l'anesthésie et de l'antisepsie dans les années 1840 et 1860 furent véritablement transformatrices. Avant que William Morton ne démontre l'anesthésie à l'éther au Massachusetts General Hospital en 1846, les chirurgiens opéraient sur des patients conscients qu'il fallait physiquement immobiliser. La vitesse n'était pas une préférence esthétique mais une miséricorde. La technique antiseptique de Lister, développée à partir de la théorie microbienne de Pasteur et appliquée à partir de 1867, s'attaquait à l'infection des plaies qui tuait bien plus de patients chirurgicaux que les opérations elles-mêmes.

Mais ces révolutions changèrent les conditions dans lesquelles la chirurgie pouvait être pratiquée sans danger à grande échelle, non l'acte fondamental d'intervention chirurgicale. La trépanation était survivable depuis 7 000 ans avant Lister. La rhinoplastie de Sushruta produisait des nez fonctionnels 2 500 ans avant Morton. Le problème n'était pas que les chirurgiens anciens ne savaient pas couper — c'est que les conséquences biologiques de la coupe, en l'absence de théorie microbienne, étaient imprévisibles et fréquemment mortelles de manières que personne ne savait encore prévenir.

L'histoire de la chirurgie n'est pas celle d'une barbarie cédant la place à la science. C'est l'histoire d'un savoir artisanal accumulé sur des millénaires, en grande partie perdu et redécouvert, contraint par l'ignorance de l'infection et de la douleur mais non par l'ignorance de l'anatomie ou de la technique, finalement rejoint au cadre biologique qui rendit ce savoir accumulé fiable à grande échelle.

Le plus ancien crâne trépané en France a 7 000 ans. Le patient a survécu. Le chirurgien savait ce qu'il faisait.