John Snow et la pompe de Broad Street : la carte qui mit fin à une épidémie de choléra

Pendant la majeure partie du XIXe siècle, les médecins s'accordaient sur la cause du choléra : le mauvais air. On pensait que la matière en décomposition, les eaux usées et la saleté générale libéraient une vapeur empoisonnée, un miasme, qui rendait malade quiconque la respirait. C'était une théorie raisonnable pour son époque, cohérente avec ce que les médecins pouvaient observer, et elle était presque entièrement fausse. Le prouver nécessita un médecin londonien, une carte dessinée à la main, et une pompe à eau bien précise.

L'arrivée

Dans les derniers jours d'août 1854, le choléra éclata à Soho, un quartier ouvrier surpeuplé du centre de Londres. La maladie avait déjà balayé la Grande-Bretagne à deux reprises lors de décennies précédentes, tuant des dizaines de milliers de personnes, et les Londoniens avaient appris à redouter son arrivée : des vomissements et diarrhées violents pouvant tuer un adulte en bonne santé en une journée par déshydratation catastrophique.

Cette épidémie ne différait que par sa rapidité et sa concentration. Dans les trois premiers jours, des dizaines de personnes vivant à quelques rues de la pompe de Broad Street étaient mortes. En environ deux semaines, les estimations situent généralement le bilan à plus de 600 morts dans ce seul quartier de Soho, un chiffre effroyable pour une zone large de seulement quelques pâtés de maisons. Des familles entières mouraient à quelques heures d'intervalle les unes des autres. Des foyers entiers sur Broad Street et les rues environnantes, Cambridge Street et Poland Street parmi elles, furent anéantis ou fuirent dans la panique, laissant le quartier étrangement vide dès le début septembre.

Ce que les gens croyaient

La théorie médicale dominante de l'époque, la théorie des miasmes, soutenait que des maladies comme le choléra se propageaient par l'air fétide s'élevant de la matière organique en décomposition, des eaux usées, des cimetières et de la saleté urbaine générale. Ce n'était pas une idée stupide. Les épidémies de choléra corrélaient fortement avec des quartiers pauvres, surpeuplés, mal ventilés et malodorants, et traiter les mauvaises odeurs comme dangereuses conduisit à de véritables améliorations sanitaires même lorsque la théorie sous-jacente était fausse. Le problème résidait dans une corrélation confondue avec une causalité : ces mêmes quartiers avaient aussi des approvisionnements en eau contaminés, et c'était l'eau, pas l'odeur, qui transportait la maladie.

La théorie des miasmes n'était pas une croyance marginale. Elle était partagée par les grands réformateurs sanitaires de l'époque et par le General Board of Health, l'organisme gouvernemental responsable de la santé publique. Lorsqu'une enquête nommée par le gouvernement se pencha sur l'épidémie de Broad Street, elle privilégia des explications enracinées dans l'air fétide et les nuisances locales plutôt que toute théorie impliquant l'eau, puisque l'eau de la pompe de Broad Street était, selon toute apparence, claire et réputée agréable à boire.

John Snow, un médecin londonien déjà bien connu pour ses travaux sur l'anesthésie (il avait administré du chloroforme lors d'accouchements royaux), avait une idée différente, peu à la mode. Il soutenait depuis un pamphlet publié en 1849 que le choléra se propageait par l'eau contaminée, raisonnant que la maladie attaquait d'abord le système digestif, ce qui correspondait bien mieux à un poison ingéré qu'à un poison inhalé. L'épidémie de Broad Street, se déployant presque sur le pas de sa porte, lui donna un cas suffisamment concentré pour tester correctement la théorie.

Ce que fit Snow, et ce que les médecins tentèrent

L'enquête de Snow fut patiente et méthodique plutôt que spectaculaire. Il se rendit au General Register Office pour obtenir les adresses des morts, puis fit du porte-à-porte à travers Soho, demandant aux familles endeuillées d'où venait leur eau potable. Il reporta chaque décès qu'il put confirmer par une petite barre noire sur une carte des rues du quartier, construisant ce qui deviendrait l'une des images les plus reproduites de l'histoire de la médecine : une carte de points et de barres où les décès se regroupaient, sans équivoque, autour de la pompe au coin de Broad Street et de Cambridge Street.

La carte lui montra aussi les exceptions, et les exceptions comptaient plus que le schéma lui-même. Les ouvriers d'une brasserie voisine sur Broad Street n'avaient presque aucun cas ; ils buvaient la bière qu'ils fabriquaient plutôt que l'eau de la pompe, et la brasserie puisait dans son propre puits. Un hospice proche de la pompe avait lui aussi un faible taux de mortalité, là encore parce qu'il disposait d'un approvisionnement en eau indépendant. Et deux décès survinrent loin de Soho : une veuve ayant autrefois vécu sur Broad Street et aimant tellement le goût de son eau qu'elle se la faisait livrer par charrette à son domicile de Hampstead, et une de ses proches dans une autre partie de la ville qui buvait de la même bouteille livrée. Toutes deux moururent. Aucune n'avait mis les pieds près de Soho depuis des semaines.

Pendant ce temps, les traitements médicaux disponibles pour les patients atteints de choléra en 1854 étaient largement inutiles et parfois activement nuisibles. Les médecins prescrivaient couramment la saignée, le calomel (un composé mercuriel), l'opium pour ralentir la diarrhée, et le cognac pour combattre le choc, aucun de ces traitements ne s'attaquant au véritable tueur de la maladie : la déshydratation par perte de fluides. Quelques médecins avaient expérimenté des injections salines pour remplacer les fluides perdus, une approche qui anticipait le traitement moderne correct de plusieurs décennies, mais la pratique était incohérente, mal comprise, et peu répandue. La plupart des patients qui se rétablirent le firent malgré leur traitement plutôt que grâce à lui.

Armé de sa carte et de ses entretiens, Snow porta ses conclusions devant le conseil des tuteurs locaux de la paroisse de St James le 7 septembre 1854. Il n'avait pas encore identifié comment le puits était devenu contaminé, seulement qu'il l'était manifestement. Les tuteurs se montrèrent sceptiques envers sa théorie de l'eau mais n'avaient guère à perdre d'une intervention simple et peu coûteuse : le lendemain, le 8 septembre, ils firent retirer la poignée de la pompe de Broad Street afin que personne ne puisse plus en puiser de l'eau.

Qui fut blâmé

Les épidémies de choléra dans la Grande-Bretagne victorienne produisaient rarement un bouc émissaire unique comme les fléaux des siècles précédents, tels que la Grande Peste de Londres, avaient pu produire des empoisonneurs accusés ou des minorités persécutées. Le blâme retomba plutôt d'une manière plus diffuse mais tout aussi dommageable : sur les pauvres eux-mêmes. Le mouvement de réforme sanitaire de l'époque, bien qu'il ait fait un bien réel en poussant vers une eau plus propre et un meilleur drainage, était imprégné de l'hypothèse selon laquelle la maladie se concentrait dans les quartiers pauvres parce que les habitants y étaient sales, intempérants et moralement négligents, et non parce qu'on leur avait donné de l'eau contaminée sans alternative. La surpopulation et la pauvreté étaient traitées comme des défauts de caractère plutôt que comme les défaillances d'infrastructure qu'elles étaient réellement.

Les institutions officielles partagent également le blâme. Les compagnies des eaux desservant Londres nièrent toute responsabilité, et l'enquête scientifique gouvernementale sur l'épidémie de Broad Street conclut que la théorie de l'eau de Snow n'était pas prouvée, privilégiant une explication enracinée dans les conditions atmosphériques locales. Les tuteurs de la paroisse ayant retiré la poignée de la pompe le firent par précaution, non par concession ; la plupart d'entre eux croyaient encore aux miasmes. La théorie de Snow fut traitée, de son vivant, comme une opinion minoritaire intéressante plutôt qu'une affaire résolue.

Ce qui finit par fonctionner

La dernière pièce du puzzle de Broad Street vint d'une source inattendue : Henry Whitehead, un vicaire local qui, au départ, entreprit de réfuter la théorie de l'eau de Snow parce qu'il connaissait et faisait confiance à nombre de ses paroissiens qui juraient que l'eau de la pompe était saine. La propre enquête minutieuse et indépendante de Whitehead, menée en porte-à-porte, finit par renforcer le dossier de Snow, et ce fut Whitehead qui retraça la contamination jusqu'à son origine : une fosse d'aisance fuyante près d'une maison de Broad Street où un nourrisson était tombé malade avec des symptômes de choléra quelques jours avant que l'épidémie n'explose. L'eau utilisée pour laver les couches souillées du bébé avait été jetée dans la fosse d'aisance, et la maçonnerie vieillissante tapissant le puits voisin laissait les eaux usées s'infiltrer depuis seulement quelques mètres.

Même une fois le mécanisme identifié, l'acceptation généralisée de la transmission hydrique prit des années. Snow publia un compte rendu élargi de ses conclusions en 1855, mais l'establishment médical demeura divisé. La théorie des germes elle-même était encore en cours d'élaboration ; la bactérie responsable du choléra, plus tard nommée Vibrio cholerae, avait en fait été décrite par l'anatomiste italien Filippo Pacini en 1854, la même année que l'épidémie de Broad Street, mais ses travaux furent largement ignorés pendant des décennies. L'isolement plus célèbre de la bactérie par Robert Koch au début des années 1880 est ce qui finit par ancrer la transmission hydrique comme un fait médical accepté. Sur le plan de l'ingénierie civique, le problème chronique de Londres concernant les eaux usées dans l'approvisionnement en eau ne fut traité à grande échelle qu'après que la puanteur de la Tamise elle-même devint insupportable pour le Parlement en 1858, poussant à la construction d'un nouveau système d'égouts complet qui sépara finalement les eaux usées de la ville de son eau potable.

La postérité de la carte

Snow mourut en 1858, avant que sa théorie ne soit largement reconnue, et avant de pouvoir voir l'approvisionnement en eau de Londres pleinement réformé. Ce qui lui survécut fut autant la méthode que l'homme : une épidémie traitée comme un schéma à cartographier, tester et retracer jusqu'à une cause physique unique, plutôt qu'un mystère moral ou atmosphérique à déplorer. Sa carte de Broad Street est encore reproduite dans les manuels de santé publique, les expositions muséales, et les cours d'épidémiologie comme l'image fondatrice de la discipline, un rappel que les questions « qui est tombé malade » et « où obtenaient-ils leur eau » peuvent être plus puissantes que n'importe quelle théorie sur l'air fétide.